おはようございます。大阪市東淀川区の社労士、井上です。
従業員が私傷病（業務外の病気やケガ）で長期間会社を休まざるを得なくなったとき、生活の保障として非常に頼りになるのが健康保険の「傷病手当金」です。
しかし、傷病手当金は単に「休めばもらえる」というものではなく、厳格な受給条件が定められています。さらに近年では、過去の不正受給を防ぐために、健康保険の加入期間が短い人に対する支給額の計算ルールが厳格化されています。
今回は、傷病手当金の基本的な受給条件から、知っておくべき「被保険者期間1年未満の特例」まで、実務のポイントを分かりやすく解説します。
この記事で分かること
1. 傷病手当金とは？受給するための「4つの必須条件」
傷病手当金は、健康保険の被保険者が病気やケガで休業した際に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。業務外の事由による療養で収入が途絶えたときの強力なセーフティネットとなります。
受給するためには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。
| 受給条件 | 詳細・注意点 |
|---|---|
| ① 業務外の事由による病気やケガの療養であること | 業務上・通勤途上のケガなどは「労災保険」の対象となり、傷病手当金は支給されません。自宅療養でも医師の指示があれば対象です。 |
| ② 仕事に就くことができないこと | 本来の業務を行うことができない状態（労務不能）であるかどうかが、医師の意見等をもとに判断されます。 |
| ③ 連続する3日間を含む4日以上休業していること | 休業した最初の3日間を「待期期間」といい、この間は支給されません。待期期間の3連続を満たさない限り、その後どれだけ休んでも一切支給されないため要注意です。 |
| ④ 休業した期間について給与の支払いがないこと | 生活保障の制度であるため、給与が支払われている間は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。 |
上記のように被保険者期間の条件がないため、原則入社後1か月目からでも受給可能です。
ただし、退職後もそのまま継続して傷病手当金を受給する場合は、退職日までの１年間以上、引き続き被保険者であったことが要件になります。
- 被保険者なら１ヶ月でも可
- 退職後は１年以上ないと不可
2. 傷病手当金はいくら、いつまでもらえる？
傷病手当金の支給期間は、支給開始した日から「通算して」1年6ヶ月間です。
以前は「暦で1年6ヶ月」でしたが、令和4年の法改正により、途中で出勤して給与をもらい、手当金が支給されなかった期間はカウントされず、純粋に「支給を受けた期間が1年6ヶ月に達するまで」もらえるように改善されました。
【基本的な計算方法】
1日あたりの支給額は、原則として以下の計算式で算出されます。
「支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額」÷ 30日 × (2/3)
大まかに言うと、休業前の給与のおよそ3分の2が支給されるイメージです。
傷病手当金の1日あたり支給額例
支給日数
❶ 傷病手当金の支給開始日：令和8年2月15日
❷ 標準報酬月額
令和7年3月～8月まで16万円
令和7年9月～令和8年2月まで18万円
❸ ❷の額を平均した額
(16万円×6+18万円×6)÷12=17万円
❹ ❸の額の30分の1に相当する額
17万円÷30≒5,670円(10円未満四捨五入）
❺ 傷病手当金の1日あたり支給額
5,670円×3分の2=3,780円(1円未満四捨五入）
3. 【要注意】加入1年未満の特例と「不正受給対策」
ここで、実務上非常に重要となる「被保険者期間が1年に満たない場合」の計算の特例について解説します。
実は過去に、この傷病手当金の仕組みを悪用した不正受給が横行しました。
「ペーパーカンパニーを作り、最初の1ヶ月だけ役員報酬や給与を不当に高く設定し、すぐに病気になったことにして高額な傷病手当金を受給する」という悪質な手口です。このような傷病手当金の不正受給は犯罪行為であり、厳しく罰せられます。
この不正を防ぐため、現在では健康保険の加入期間が1年未満（12ヶ月に満たない）の方については、以下の①と②を比較して、いずれか低い方の額を基礎として計算するルールになっています。
- ① その被保険者の加入期間の標準報酬月額の平均額
- ② 協会けんぽの全被保険者の標準報酬月額の平均額（※年度により変動しますが、概ね30万円前後です）
つまり、入社してすぐに高給をもらって休業したとしても、加入期間が1年未満であれば、強制的に「全被保険者の平均額（②）」が適用され、支給額が低く抑えられる仕組みになっているのです。
入社間もない従業員から傷病手当金の相談を受けた際は、この特例によって「思っていたよりも手当金が少ない」という事態が起こり得ることを伝えておく必要があります。
4. 傷病手当金の申請手続きとまとめ
傷病手当金の申請には「健康保険傷病手当金支給申請書」を使用します。
この申請書には、事業主が「給与を支払っていないことの証明」を記入する欄と、担当医師が「労務不能であることの意見」を記入する欄があります。
会社としては、従業員から休業の申し出があった際に、速やかに制度の案内と申請書の準備を行うことが、従業員の安心と信頼に繋がります。
【参考リンク】
・協会けんぽ｜病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）
・協会けんぽ｜傷病手当金に関するリーフレット（PDF）
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